Intakeformulier - Moltmaker Bewindvoering

Intakeformulier Moltmaker Bewindvoering

Opslaan en later doorgaan

Burgerlijke staat
Burgerlijke staat*
Inwonende minderjarige kinderen
Vul in a.u.b Voorletters, Naam, Geboortedatum en Burgerservicenummer.
Inwonende meerderjarige kinderen*
Vul in a.u.b Voorletters, Naam, Geboortedatum en Burgerservicenummer.
Uitwonende meerderjarige kinderen
Vul in a.u.b Voorletters, Naam, Geboortedatum en Burgerservicenummer.

Opslaan en later doorgaan

Opslaan en later doorgaan

Wisselende inkomsten per maand:
Wisselende inkomsten per maand:
Soort Naam bedrijf/persoon Bedrag per maand (netto) Beslag/Inhouding
Overige inkomsten per maand:
Kinderbijslag:
Naam bedrijf/persoon Bedrag per maand (netto) Beslag/Inhouding
Alimentatie:
Naam bedrijf/persoon Bedrag per maand (netto) Beslag/Inhouding
Kostgeld:
Naam bedrijf/persoon Bedrag per maand (netto) Beslag/Inhouding
Bijzondere bijstand:
Naam bedrijf/persoon Bedrag per maand (netto) Beslag/Inhouding
Toeslagen per maand:
Huur:
Bedrag per maand (netto) Beslag/Inhouding
Zorg:
Bedrag per maand (netto) Beslag/Inhouding
Kindertoeslag:
Bedrag per maand (netto) Beslag/Inhouding
Kinderopvang:
Bedrag per maand (netto) Beslag/Inhouding

Opslaan en later doorgaan

Vaste uitgaven per maand:
Hypotheek:
Naam bedrijf/persoon Bedrag per maand (netto) Klant/polisnr
Huur:
Naam bedrijf/persoon Bedrag per maand (netto) Klant/polisnr
Gas:
Naam bedrijf/persoon Bedrag per maand (netto) Klant/polisnr
Elektra:
Naam bedrijf/persoon Bedrag per maand (netto) Klant/polisnr
Water:
Naam bedrijf/persoon Bedrag per maand (netto) Klant/polisnr
Ziektekostenverzekering:
Naam bedrijf/persoon Bedrag per maand (netto) Klant/polisnr
Ziektekostenverzekering partner:
Naam bedrijf/persoon Bedrag per maand (netto) Klant/polisnr
Kabel:
Naam bedrijf/persoon Bedrag per maand (netto) Klant/polisnr
Internet:
Naam bedrijf/persoon Bedrag per maand (netto) Klant/polisnr
Telefoon:
Naam bedrijf/persoon Bedrag per maand (netto) Klant/polisnr
Mobiele telefoon:
Naam bedrijf/persoon Bedrag per maand (netto) Klant/polisnr
Mobiele telefoon partner:
Naam bedrijf/persoon Bedrag per maand (netto) Klant/polisnr
Mobiele telefoon kinderen:
Naam bedrijf/persoon Bedrag per maand (netto) Klant/polisnr
Gemeentelijke belastingen:
Naam bedrijf/persoon Bedrag per maand (netto) Klant/polisnr
Waterschapslasten/rioolrecht:
Naam bedrijf/persoon Bedrag per maand (netto) Klant/polisnr
Overige abonnementen:
Vul in a.u.b. Naam bedrijf / organisatie, Bedrag per maand (netto), Klant / polisnr
Overige uitgaven:
Vul in a.u.b. Naam bedrijf / organisatie, Bedrag per maand (netto), Klant / polisnr

Opslaan en later doorgaan

Verzekeringen
Verzekeringen:
Naam bedrijf/persoon Bedrag per maand (netto) Klant/polisnr
WA:
Naam bedrijf/persoon Bedrag per maand (netto) Klant/polisnr
Inboedel:
Naam bedrijf/persoon Bedrag per maand (netto) Klant/polisnr
Uitvaart:
Naam bedrijf/persoon Bedrag per maand (netto) Klant/polisnr
Opstal:
Naam bedrijf/persoon Bedrag per maand (netto) Klant/polisnr
Motorvoertuig:
Naam bedrijf/persoon Bedrag per maand (netto) Klant/polisnr
Pensioen:
Naam bedrijf/persoon Bedrag per maand (netto) Klant/polisnr
Levensverzekering:
Naam bedrijf/persoon Bedrag per maand (netto) Klant/polisnr
WA verzekering:
Naam bedrijf/persoon Bedrag per maand (netto) Klant/polisnr
Fiets verzekering:
Naam bedrijf/persoon Bedrag per maand (netto) Klant/polisnr
Overige verzekeringen:
Vul in a.u.b. Naam bedrijf / organisatie, Bedrag per maand (netto), Klant / polisnr

Opslaan en later doorgaan

Overige financiële gegevens
Indien voor u van toepassing:
Hebt u kwijtschelding aangevraagd voor diverse (gemeente) belastingen en heffingen?
Hebt u aangifte inkomstenbelasting gedaan laatste 5 jaar?
Hebt u een voorlopige teruggaaf geregeld bij de belastingdienst?
Hebt u individuele inkomstentoeslag aangevraagd?
Hebt u een tegemoetkoming studiekosten aangevraagd?
Bank- en kredietgegevens
Bank- en kredietgegevens
Vul in a.u.b Naam bank, Rekeningnummer, Soort rekening, Saldo, Datum saldo
Schulden
Hebt u schulden die niet meer door u afbetaald (kunnen) worden?
Heeft u privéschulden (bijv. binnen familie/kennissenkring)?
Indien u privéschulden heeft, heeft u deze in een notariële akte laten vastleggen?
Hebt u bovenstaande vraag met Ja beantwoord, dan verzoeken wij u een overzicht te geven van uw schulden door gebruik te maken de volgende veld (Reden ontstaan schuld). Levert u liever een eigen overzicht aan, dan deze graag voorzien van reden van ontstaan per schuld en uploaden.
Reden ontstaan schuld:
Vul in a.u.b. Naam schuldeiser/ deurwaarder/incasso bureau, Dossiernummer, Hoogte schuld, Oorspronkelijke schuldeiser.
Schulden:
Eigen overzicht uploaden:

Opslaan en later doorgaan

Opslaan en later doorgaan

Reden verzoek tot beschermingsbewind
Ondertekende heeft kennis genomen van de Bezwaren- en klachtenregeling van het NBPB.*
- Ja
Naar waarheid ingevuld op (datum)*
Datumnotatie:MM slash DD slash JJJJ
Bestand

Opslaan en later doorgaan